在线健康告知单填写

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填写须知健康告知是为了评估被保险人的身体状况以确定相应的保险保障，请如实填写。

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健康告知：请就被保险人的健康状况如实回答下列问题。

*1、是否曾伤残过或经历过治疗费超过人民币40000元的治疗？: 是否

*2、是否曾因病或意外伤害而病休30日或以上？: 是否

*3、在过去一年内的常规健康检查（普通体检、X线、心电图、B超、肝肾功、血液检查等）中是否发现身体状况异常？: 是否

*4、是否在一年内有住院或接受手术治疗的安排？: 是否

*5、是否曾经或现在正患有以下疾病：: （1）恶性肿瘤（包括癌症）、肿块、囊肿、息肉。; （2）高血压（收缩压140mmHg或舒张压90mmHg以上），冠心病、心绞痛、心肌梗塞，肺心病、心肌病，心内膜炎，心脏瓣膜疾病、风湿性心脏病，主动脉血管瘤、先天性心脏病、心律失常等心血管系统疾病。; （3）急慢性肝炎、肝硬化、肝肿大、黄疸、肝炎、消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、胆囊炎、胆石症等消化系统疾病。; （4）肺结核、哮喘（气喘）、支气管炎、支气管扩张、矽肺、肺气肿、胸膜炎等呼吸系统疾病。; （5）精神异常、精神疾病、抑郁症、神经官能性疾病、癫痫、脑膜炎、脑炎、脑部疾病、脑中风（脑出血、脑血栓）、脑瘤、脑动脉瘤、脑动静脉畸形、惊厥、脑瘫、进行性肌营养不良、多发性硬化症、脊髓病变、肌肉萎缩症、重症肌无力、短暂性脑缺血、帕金森氏症、神经炎等神经系统疾病。; （6）肾炎、肾病综合症、肾功能不全、肾切除、肾囊肿、尿毒症、脾脏疾病、肾结石等泌尿系统疾病。; （7）各种原因造成的贫血、血友病、白血病、淋巴瘤、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、浆细胞病等血液系统疾病。; （8）糖尿病、甲状腺疾病、脑垂体机能亢进或低下、肢端肥大症、垂体肿瘤或增生、肾上腺皮质功能亢进或减退等内分泌系统疾病。; （9）脊柱或脊椎疾病、风湿病、风湿性关节炎、痛风、神经痛、骨骼和关节运动障碍等疾病。; （10）白内障、青光眼、视网膜剥离、视神经萎缩、慢性鼻窦炎、慢性中耳炎等五官疾病。; （11）其他：性病、艾滋病或艾滋病感染、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎及其它胶原性疾病等。; （12）身体残疾情况：是否有失明、聋哑、跛行、小儿麻痹后遗症或行动障碍或智能障碍或脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形以及言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍。; 是否

*6、目前有无下列症状和体征：长期咳嗽咳痰、咯血；胸闷、胸痛、心悸、气促、呼吸困难；慢性腹痛、慢性腹泻、呕血、便血、黑便、黄疸；尿频、尿急、尿痛、血尿；皮肤粘膜、牙龈易出血；短期内体重增加或减少5公斤以上；反复剧烈头痛、黑朦、意识丧失、抽搐、肢体麻木、运动障碍；颈部、腋窝、乳房、腹股沟及其它部位发现肿块；肝脾肿大。: 是否

*7、女性被保险人：过去三年内曾否患有子宫、乳房、卵巢等生殖系统疾病？是否有高危妊娠及异常妊娠史？目前是否怀孕？: 是否

*8、是否服用过或正服用违禁药品、吸毒及慢性酒精和药物中毒？: 是否

*9、是否有酗酒（每日饮啤酒大于3瓶或者白酒大于3两）或大量吸烟（每天抽烟超过15支）的习惯？: 是否

*10、在过去投保人身保险时，或在申请保全复效时，是否曾被拒保、延期、加费或对条款做特别约定，或申请过理赔？: 是否

被保险人声明：

本人申明以上各项内容填写属实，也是本人所能提供的全部信息。我明白未真实、完全填写或故意隐瞒与本人在大地保险公司购买的保险相关的事实会导致保险失效；如果我违背本声明，保险人有权终止保险合同且不退还保险费。

本人授权大地保险公司可以从任何单位、组织和个人就有关保险事宜查询、索取与本人健康、医疗及其他有关的资料和证明，作为审核本人在大地保险公司投保申请及评估相关理赔申请的依据，大地保险公司对个人资料承担保密义务。

在此声明后至保险正式生效日之前，如上述声明内容发生改变，本人应及时通知大地保险公司，大地保险公司有权进行重新评估。我已阅读、了解并同意上述声明。

上一步确认无误